AOK: Finanzkonzern des deutschen Monetarismus – Die Metamorphose von Sozialgeld zu Spekulationskapital

24. Februar 2017 von Gastautor: Prof. Dr. Albrecht Goeschel
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24. Februar 2017 (von Prof. Albrecht Goeschel, Veröffentlicht in TUMULT, Frühjahr 2017) Seit einhundertdreißig Jahren vollzieht sich im deutschen Wirtschaftsraum ein geheimnisvoller Vorgang, der mittlerweile reichlich neunzig Prozent der Bevölkerung betrifft. Doch wird er von diesen neunzig Prozent kaum gesehen, nicht erkannt oder gar begriffen. Es geht um den »AOK«-Code, um die mehrfache Verdoppelung von Lohnarbeit in Arbeitslohn, von Arbeitslohn in Krankenkassenbeiträge, und von Krankenkassenbeiträgen in Krankenscheine und von Krankenscheinen in »Gesundheitswirtschaft« mit ihren Leistungen, aber vor allem Berufen, Einrichtungen, Investitionen, Abschreibungen und Gewinnen. Das in diesen unbekannten Kanälen fließende »Sozialgeld« wird von jedem Individuallohn oder Lohnersatz in Form von Krankenkassenbeiträgen eingenommen, aber nur unter bestimmten Bedingungen in Form von Gesundheitssachleistungen wieder ausgegeben.

Ein früher Gesundheitsökonom hat dies als den für die Pflichtkrankenversicherung in Deutschland typischen »Zahlungsumweg« (Philipp Herder-Dorneich)1 bezeichnet. Niemals war dabei dieses von Individuallöhnen abgeschöpfte und in Krankenkassen kumulierte Sozialgeld bisher direkt und unmittelbar »Kapital«, sondern immer zuletzt doch Arbeitslohn. Vor drei Jahrzehnten gab es einen zentralenr Streitpunkt in der Debatte zur Reform der Pflichtkrankenversicherung: Die Frage lautete, ob und inwieweit deren Finanzmittel, also das Sozialgeld, wegen seiner faktischen Garantiefunktion für die Investitionen der Ärzteschaft nicht tatsächlich schon den Charakter »mittelbarer öffentlicher Investitionen« (Albrecht Goeschel)2 angenommen habe.

Nun hat die weltweite Finanz-, Budget- und Realkrise dem Berliner Regime die Chance eröffnet, »Lohngeld« fast unmittelbar in »Staatskapital« zu transformieren. Mit dem Coup eines »Gesundheitsfonds« hat das Berliner Regime einen weiteren deutschen Sonderweg gefunden, um seine monetaristisch-neoliberale Agenda, Kapitalisierung und Internationalisierung des Sozial- und Infrastrukturvermögens des deutschen Staatsvolkes, jetzt auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung zu realisieren.

Der Gesundheitsfonds ist zwischen den Geldbeiträgen aus der Lohnarbeit und den Geldeinnahmen der Gesundheitswirtschaft und oberhalb der Kassenkonzerne als Zahlungsumweg installiert. Derzeit werden auf diesem Zahlungsumweg weit über 200 Milliarden Euro transferiert. Zugleich bleibt durch die Finanzkrise einerseits und das Investitions- und Sozialverbot des Berliner Regimes andererseits der Europäischen Zentralbank zur Krisenmoderation nur der Ausweg der Billiggeld- und der Minuszinspolitik. Genau dagegen aber ist der Gesundheitsfonds allein schon auf Grund seines enormen Volumens und der Notwendigkeit der sicheren Anlage seiner ebenso enormen Reserven besonders empfindlich. Die Zinsverluste des Gesundheitsfonds wachsen zusehends. Das Politische System nutzt nun diese Chance des »Minuszinskapitalismus« (Rudolf Hickel)3, um endlich das Tabu brechen zu können: Die Erlaubnis, daß auch das Sozialgeld der Gesetzlichen Krankenversicherung in renditegünstigen Aktien spekulativ angelegt und damit in Kapital transformiert werden darf. Nach den Privatisierungen von Bahn und Post, angesichts der geplanten Privatisierung der Autobahnen und nach der Teil-Kapitalisierung der Rentenversicherung ist nun mit der Kapitalisierung der Krankenversicherung die Herzkammer des Sozialstaats noch weiter geöffnet.

Gesundheitskarte

Historiografie: Konstruktionsformen der Lohnfonds Die Metamorphose einer besonderen Form des Arbeitslohnes in Gestalt des in der Pflichtkrankenversicherung kumulierten Sozialgeldes in Spekulationskapital ist eine der Formen der indirekten Lohnsenkung durch den Sozialstaat. Die äußerliche Reifung dieser »Giftigen Frucht des Kapitalismus« (Albrecht Goeschel)4 stellt sich dar als historisch-politischer Entwicklungsprozeß von den Hilfskassen der Arbeiterklasse für den Krankheitsfall über deren »Verstaatlichung« durch den Polizei- und Sozialkanzler Bismarck zu vielen Tausenden lokaler und autonomer AllgemeinerOrtskrankenkassen5. Dieser Entwicklungsprozeß setzte sich fort, indem die nun tatsächlich staatsbeaufsichtigten Ortskrankenkassen für die sozialbürokratische Erschließung der vom Dritten Reich eingegliederten oder besetzten Gebiete Europas instrumentalisiert wurden6. Und er setzte sich weiter fort, als die mit den Sozialstaatsvorstellungen der US-amerikanischen Besatzungsmacht kompatible Reduzierung der (west-)deutschen Krankenkassen auf die Rolle des »Zahlenden Dritten« (Hans Töns)7 für die freiberufliche Ärzteschaft. Ihren Abschluß fand diese Konstruktionsgeschichte der deutschen Pflichtkrankenversicherung mit der in den 1980er Jahren eingeleiteten Transformation der damals etwa 1.200 Krankenkassen in ein öffentlich-rechtliches Oligopol weniger Kassenkonzerne und etlicher Exotenkassen. Das staathaushaltliche Komplement hierzu bildet der Gesundheitsfonds8.

Zahlungsmittel: Krankenscheine der Peinlichkeit Diese Konstruktionsgeschichte der Lohnfonds für den Krankheitsfall hat in ihren 130 Jahren Dasein das Arbeits- und das Alltagsleben von Hunderten Millionen Menschen in Deutschland beeinflußt. Die Hunderte Milliarden Reichsmark, D-Mark und Euro Sozialgeld haben finanziert und finanzieren weiter eine Gesundheitswirtschaft, die mittlerweile Millionen Beschäftigte zählt. Gleichwohl hat die deutsche Feuilleton-Soziologie dem Sozialgeld und seiner Genealogie und Metamorphose bis heute keine Aufmerksamkeit gewidmet. Es ist eine bemerkenswerte Verkennungsleistung, wenn einer der einflußreichsten Autoren dieser Feuilleton-Soziologie zwar eine »Risikogesellschaft« (Ulrich Beck)9 an die Stelle der Klassengesellschaft setzt, aber nicht realisiert, daß der deutsche Sozialstaat, der zu eben dieser Klassengesellschaft gehört, ein »Sozialbudget« von mittlerweile etlichen Billionen Euro bewegt hat und bewegt, um »Soziale Risiken« auszugleichen oder diesen vorzubeugen. Die Risikogesellschaft ist keine andere Art von Gesellschaft, sondern nur eine andere Schreibweise von Klassengesellschaft. Welcher »Verblendungszusammenhang« (Theodor W. Adorno) war es, der eine solche Ignoranz des Bildungsbürgerdiskurses gegenüber einem so wesentlichen Element der Reproduktion der deutschen Gesellschaft bewirkt hat? Es war vor allem die Kleinbürgerlichkeit dieses Diskurses. Wer in den 1950er Jahren in (West-)Deutschland das Gymnasium besuchte und damit zu den 5 Prozent des Nachwuchses zählte, der Anspruch auf ein Hochschulstudium und damit auf eine bevorzugte Stellung in Staat, Wirtschaft und Gesellschaft hatte, der wußte, daß man beim Spaziergang in der Stadt oder beim Umgang mit Gleichaltrigen drei Dinge zu meiden hatte: den Platz mit dem Arbeitsamt, Söhne oder Töchter aus Arbeiterfamilien und – die Straßenkreuzung mit der Allgemeinen Ortskrankenkasse. Die Klassengrenzen waren auch psychogeographisch und soziokulturell klar gezogen.

Sogenannte »Bildungsreformen« und andere Kapitalismus-Modernisierungen seitens der Sozialdemokratie, in denen dann auch noch die »Antiautoritäre Bewegung« kläglich unterging, verhüllten später die westdeutsche Gesellschaft mit einer Gardine von sozialer Heuchelei, simuliertem Vorankommen, konsumistischer Geschmäcklerei etc., kurz: Angestelltenkultur. Und genau da war der »Krankenschein« der Pflichtkrankenversicherung ein Zahlungsmittel, das seinen Inhaber in der Arztpraxis ohne Gnade als Arbeitnehmer, häufig noch schlimmer als Arbeiter und ganz schlimm: »AOKler« stigmatisierte, der leider inzwischen seinen Klassenhintergrund verloren hatte. Von einer Feuilleton-Soziologie, die sich aus solchen Dunstkreisen hochgeschrieben hat, überhaupt einen Blick oder gar einen beeindruckten Blick auf die Lohnfonds, auf das Sozialgeld etc. zu erwarten, ist vermessen.

Erst die ordnungspolitische »Wende« hin zu einer neoliberal-monetaristischen Gesellschafts- und Wirtschaftspolitik, die mit der Regierungsübernahme durch die Kohl-Genscher-Regierung im Herbst 1982 erfolgte, und das Auftauchen einer neuen, nur für die Gesundheitsanbieter, die Krankenkassen und die Gesundheitspolitik konzipierten Tageszeitung, der »Ärzte-Zeitung«, begründeten wegen der angedrohten radikalen Spar-Politik der neuen Bonner Regierung eine kommunikative Konfrontation, in der dann der Begriff der »Gesundheitswirtschaft« zu einem Kampfbegriff eher der Ärzteschaft als der Gewerkschaften gegen die Sozialabbaupolitik wurde. Im gleichen Kontext wurden erstmals die Krankenkassen in ihrer gesamtwirtschaftlichen und gesamtgesellschaftlichen Bedeutung wahrgenommen und hervorgehoben. Der Autor am 25.2.1983 in der Ärzte-Zeitung: »Hohe Gesundheitsausgaben sind Garantie für Wirtschaftswachstum«. Gleichwohl hat es das Sozialgeld bis heute nicht ins Feuilleton geschafft und der Krankenschein wurde dort niemals als Zahlungsmittel anerkannt.

Zentralisierung: Formsache? Das Sozialgeld für den Krankheitsfall, kumuliert in weit über eintausend Lohnfonds, überwiegend Allgemeinen Ortskrankenkassen, hatte bereits Anfang der 1980er Jahre ein Volumen von 100 Milliarden Mark erreicht. Bei den Überschüssen und Vermögen dieser Lohnfonds bestanden ausgeprägte Regionalunterschiede, die sich aus den unterschiedlichen regionalen Gemengelagen von Lohnaufkommen bei den Kassenmitgliedern, Leistungsaufkommen bei den Kassenärzten etc. ergaben. Die sich verschlechternden Absatz- und Gewinnaussichten der Wirtschaft nebst steigender Arbeitslosigkeit machten es für die Bonner Wende-Koalition attraktiv, die Sozialmilliarden aus ihren regionalen Verf lechtungen herauszureißen, der Länderaufsicht zu entziehen, unter Bundeshoheit zu bekommen und sich aus den Sozialmilliarden zu bedienen.

So wurde dann auch vorgegangen. Die Tragödie aus Dummheit, Feigheit, Anpassung, Ehrgeiz, Habgier, Täuschung, Vertrauensbruch, Verrat, Bestechung, Erpressung etc. bei der letztendlichen Zerstörung der regionalen Sozialfonds und der Zentralisierung der Allgemeinen Ortskrankenkassen soll hier nicht erzählt werden. Das Ergebnis zählt: die Kumulation des Sozialgeldes in wenigen Kassenkonzernen als operative Einheiten mit dem übergeordneten staatlichen Gesundheitsfonds als strategisch-taktischer Lenkung. Das ist die Basis für den letzten Schritt auf dem Weg des Monetarismus: die nun eingeleitete Umwandlung des Sozialgeldes in Spekulationskapital.

Krankenhaus Krankenzimmer

Gesundheitsfonds: Umverteilung zu den stärkeren Regionen Zentralisierung als Formsache bleibt aber nicht ohne Effekte für den Inhalt: So bewirkt der Gesundheitsfonds eine forcierte ökonomische Umverteilung von den schwächeren zu den stärkeren Regionen. Er wirkt wie ein finanzwirtschaftlicher Staubsauger: Er zieht über die Kassenkonzerne von den Bruttoeinkommen der Mitglieder einen bundeseinheitlichen sozusagen »negativen« Beitragssatz ein, der um die 15 Prozent schwankt. Alle Regionen müssen nach der Anzahl ihrer Sozialversicherungspflichtigen und nach der Höhe der Arbeitsentgelte, aber ungeachtet ihrer Wirtschaftskraft, Gesundheitsversorgung und Bevölkerungsgliederung Beitragsabflüsse nach dem gleichen Prozentsatz tragen.

Soweit es umgekehrt die Beitragszuflüsse betrifft, die über die Geld- und Sachleistungen der Kassenkonzerne an ihre Versicherten in die Regionen gelangen, sieht dies ganz anders aus: Wie viel von den über den »negativen« Beitragssatz an den zentralen Gesundheitsfonds aus einer Region abgef lossenen Mitteln in diese als Sach- und Geldleistungen der Kassenkonzerne wieder zurückfließt, könnte in einen »positiven« Leistungssatz umgerechnet werden Dieser »positive« Leistungssatz würde für die Regionen im Unterschied zum »negativen« Beitragssatz sehr unterschiedlich ausfallen.

Entscheidend für die Rückf lüsse in die jeweiligen Regionen ist vor allem deren Ausstattung mit Berufen und Einrichtungen der Gesundheitswirtschaft, denn diese rechnen die für die Regionen bzw. ihre Bevölkerungen erbrachten Leistungen mit den Kassenkonzernen ab. Wesentlich ist, daß vor allem die wirtschaftlich starken Regionen zugleich auch eine besonders hohe Ausstattung mit Arztpraxen, Therapieberufen, Apotheken, Reha-Einrichtungen, Krankenhäusern etc. haben. Dementsprechend hoch sind auch die Leistungsrückflüsse aus dem Gesundheitsfonds in solche wirtschafts-, insbesondere gesundheitswirtschaftsstarken Regionen. Vereinfacht gesagt: Der zentrale Gesundheitsfonds begünstigt die stärkeren Regionen auf Kosten der schwächeren. Er verteilt Wertschöpfung aus den Stagnations- und Krisenregionen in die Prosperitätsregionen um.10

Raumordnung: Verfassungsfrage »Gott sei Dank« hatte die sozialliberale Regierung Schmidt/Genscher schon vorexerziert, wie der Staat auf die Sozialfonds zugreift, nämlich per »Verschiebebahnhof« (Franz Josef Oldiges). So war zumindest zu ahnen, was die neue christlich-liberale Koalition vorhaben könnte: Zurichtung, d. h. Zentralisierung der Lohnfonds für weitere Zugriffe. Eine Strategie hiergegen, außer moralischer Appelle, gab es allerdings bei den Verbänden der Krankenkassen nicht. Zudem war der gesundheits- und sozialpolitische Diskurs durch das berufsständisch-konservative Nonsens-Thema »Kostenexplosion im Gesundheitswesen« blockiert.

Was tun? Vorstand und Geschäftsführung des AOKBundesverbandes, der damals etwa 60 der 100 Milliarden DM Sozialgeld repräsentierte, machten es jedenfalls richtig: Sie folgten dem Rat des Autors und ließen diesem freie Hand bei einer jahrelangen publizistischen Kampagne zum Thema »Region«11 in der Krankenversicherung und in der Gesundheitsversorgung. Diese Kampagne gewann vor allem ein neues, anderes Publikum und mit Bundesländern und Kommunen, Raumordnung, Landesplanung, Regionalforschung etc. zusätzliche Verbündete für die regionalen Lohnfonds. Die bald erkennbaren Protagonisten einer Zentralisierung der Krankenversicherung, vor allem die Regierungskoalition selbst und die schon zentralisierten Ersatzkassen, wurden mit der verfassungsrechtlichen und staatspolitischen Frage nach dem Verhältnis von »Raumordnung und Sozialsicherung«12 konfrontiert. Bis die Zentralisierungsfraktion die dadurch geweckten Widerstände überwunden hatte, vergingen Jahre, und das Thema »Regionalisierung der Sozialsicherung« hatte sich festgesetzt. Es war zur Deckformel für den Anspruch auf Kontrolle der Sozialfonds durch ihre Zwangssparer geworden.

Krankenhaus alt geschlossen Ruine

Krankenhaus: Sack als Esel »Regionalisierung« oder »Zentralisierung« war und ist auch auf der anderen Seite des Tisches, nicht bei den Krankenkassen, sondern bei den Krankenhäusern, ein Schlüsselthema. Ebene der Auseinandersetzung hierüber sind seit den 1970er Jahren die Kapazitätsplanung und die Investitionsförderung für die Krankenhausversorgung in den Ländern.13 Dabei gibt es einen dunklen, niemals angesprochenen Verbindungskanal zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern: AOK-Versicherte benötigen nicht nur überdurchschnittlich häufig Krankenhausbehandlung, AOK-Versicherte stellen auch überdurchschnittlich hohe Anteile an den Krankenhauspatienten. Kurz, die AOK verausgabt überdurchschnittlich hohe Mittel an die Krankenhauswirtschaft. Dies ist seit Jahrzehnten der Grund für die einstigen AOK-Landesverbände und den AOK-Bundesverband, jetzt die AOK-Konzerne und diesen Verband, einen geradezu fundamentalistischen Feldzug gegen die Dezentralität in der Krankenhausversorgung zu führen und mit missionarischem Eifer für eine Ökonomisierung, d. h. vor allem für eine Zentralisierung der Krankenhausversorgung zu agieren. Durch die Eliminierung der regionalen AOKen sind seit den 1990er Jahren im AOK-Bereich die letzten Hürden vor einer enthemmten Anti-Krankenhauspolemik gefallen. Das Ergebnis dieser Politik kann sich sehen lassen: In den zurückliegenden Jahren wurden immer mehr Krankenhäuser, insbesondere in den ländlichen Gebieten, in die Schließung getrieben. Dies wurde durch das Pauschalfinanzierungssystem DRG einerseits und die laufende Reduzierung der Investitionsförderung der Länder erreicht. Insbesondere auch die Kinderstationen sind ein Opfer dieser Politik geworden.

Anmerkungen:

1 Philipp Herder-Dorneich: Gesundheitsökonomik: Systemsteuerung und Ordnungspolitik im Gesundheitswesen. Stuttgart 1980, S. 32 ff. 2 Albrecht Goeschel: »Die soziale Krankenversicherung als Trägerin öffentlicher Investitionen in der Region«, in: Raumforschung und Raumordnung, Köln, Nr. 4–5/1984, S. 191–199. 3 Rudolf Hickel: »Im Minuszinskapitalismus: Das billige Geld und das Versagen der Politik«, in: Blätter für deutsche und internationale Politik, Nr. 11/2016, S. 83–90. 4 Albrecht Goeschel: »Sozialstaat: Giftige Frucht des Kapitalismus«, in: TUMULT, Herbst 2016, S. 27–33. 5 Hans Töns: Hundert Jahre Gesetzliche Krankenversicherung im Blick der Ortskrankenkassen. Bonn 1983, S. 67 ff. 6 Albrecht Goeschel: »Krankenversicherung in den eingegliederten und besetzten Gebieten«, in: Margarete Landenberger (Hg.): Die historische Rolle der Sozialversicherungsträger bei der Durchsetzung politischer Ziele im Nationalsozialismus. Sonderforschungsbereich 333 der Universität München. Mitteilungen – Sonderheft III. München 1993, S. 29–33. 7 Töns, a.a.O., S.115, und Hermann Hartwich: Sozialstaatspostulat und gesellschaftlicher Status quo. Köln und Opladen 1970, S. 135–138. 8 https://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitsfonds 9 Ulrich Beck: Risikogesellschaft. Auf dem Weg zu einer anderen Moderne. Frankfurt/Main 1986. 10 Albrecht Goeschel, Rudolf Martens: Sozialstaat als Krisenkanal: Gesundheitsfonds, Kassenkonzerne, Klinikdefizit und die Austerity-Effekte in den Regionen (erscheint demnächst). 11 Albrecht Goeschel: »Raumordnung, Sozialsicherung und Gesundheitsver sorgung: Eine neue Fragestellung in Wissenschaft und Politik«, in: Die Ortskrankenkasse, Nr. 9–10/1987, S. 266–269. 12 Albrecht Goeschel, Jens Harms (Hg.): Raumordnung und Sozialpolitik, Frankfurt/ Main 1988. 13 Albrecht Goeschel: Krankenhausbedarfsplanung und Regionalpolitik.Beiträge zur Wirtschafts- und Sozialpolitik – Institut der deutschen Wirtschaft, Nr. 72, Köln 1979.

Krankenhaus Beelitz Potsdam

Das ehemalige Krankenhaus Beelitz, Potsdam, heute eine Ruine.